Schulter-
OPERATIONEN

Impingement (incl. Kalkschulter, ACG-Arthrose)

01.2013 

Grundsätzliches:

Die häufigste Ursache von Schulterschmer-
zen ist das Engpasssyndrom, auch Im­pingement („Einzwicken“) genannt. Ort der Erkrankung ist nicht das eigentliche Schulter­gelenk zwischen Kopf und Pfanne, sondern der sog. Subacromialraum, der eine Etage höher liegt. Hier gleiten die Sehnen der Rotatorenmanschette unter dem knöcher­nen Schulterdach (Acromion) hindurch. Beim Hochheben des Armes werden sie hier eingeengt, sie können scheuern, auffasern und reißen (s.o. Rotatorenmanschettenruptur).Ein anschaulicher Vergleich ist der des Sockens, der über die Ferse zieht und am Schuhrand scheuert. Begünstigt wird die Entstehung eines Impingementsyndromes durch die knöcherne Einengung bei haken- oder spornförmigem Acromion sowie durch übermäßige Beanspruchung bei Überkopftätigkeiten im Beruf und im Sport.

Die klinische Symptomatik ist der Schmerz an der Außen- und Vorderseite der Schulter, der in den Oberarm ausstrahlt. Er tritt v.a. beim Hochheben des Armes, aber auch in der Nacht auf.

Eine Sonderform des Impingements ist die Schultereckgelenksarthrose (Arthrose des Acromioclaviculargelenkes, ACG-Arthrose). Hier ist es zu einem Verschleiß des kleinen Gelenkes am Schulterdach zwischen Schlüsselbein und Acromion gekommen.
Die Beschwerden sind ähnlich denen beim Impingement. Sie sind allerdings mehr im oberen Anteil der Schulter lokalisiert und bei der Untersuchung gut durch Druck auslösbar.

Auch die Kalkschulter (Tendinosis calcarea) gehört zu den Erkrankungen im subacromialen Gleitraum.

Hier hat sich aus nicht geklärten Gründen eine Kalkablagerung in einer der Sehnen der Ro­ta­torenmanschette gebildet. Dies stört den Gleit­vorgang der Sehnen im Sub­acro­mial­raum. Anfangs „engt“ die Verbreiterung der Sehne mechanisch und verursacht oft nur mäßige Probleme. Platzt der Kalk jedoch aus der Sehne heraus, so entzündet sich dadurch der benachbarte Schleimbeutel. Es kommt dann zu sehr schlimmen, kaum erträglichen Schmerzen.

Das Impingement im engeren Sinne, die ACG-Arthrose und die Kalkschulter werden zu­nächst konservativ, durch Physiotherapie und Injektionen behandelt. Meistens lässt sich damit eine zufriedenstellende Besserung erreichen. Für die anderen, die therapie­resistenten und chronischen Fälle bietet die Operation dann eine Alternative mit über­schau­barem Aufwand und guten Erfolgs­aus­sichten.

Operationstechnik:

Ziel der Operation ist die Erweiterung des verengten Gleitraumes unter dem Schulter­dach, so dass die Sehnen wieder mehr Platz haben und besser gleiten können. Bleistift­dünne Instrumente (Kamera, Fräse) werden durch kleine Stichinzisionen ein­ge­bracht. Der knöcherne Haken am Unterrand des Acro­mions wird abgefräst, so dass eine plane Fläche entsteht. Störende Schleimbeutelanteile werden entfernt, eine aufgefaserte Sehnen­oberfläche wird geglättet. Diese für das Impingement klassische Operation nennt sich arthroskopische subacromiale De­kom­pression oder ASD

Bei der Kalkschulter ist die Sehne durch
den eingelagerten Kalk lokal verdickt und
„aus­ge­beult“. Das oft kirschgroße Kalkdepot wird unter Sicht der Kamera geortet und durch einen kleinen Stich eröffnet. Der zahn­pasta­artige Kalk entleert sich und kann abgesaugt werden.

Die Schultereckgelenksarthrose ist gekennzeichnet durch den verengten Gelenkspalt zwichen Acromion und Schlüsselbein. Der Knorpelbelag ist abgenutzt und das Reiben der Knochen aneinander verursacht Schmerzen. 

Zudem stören knöcherne Anbauten, die sich infolge der Abnützung gebildet haben, indem sie nach unten in den Gleitweg hineinragen. Man führt als ersten Schritt daher immer eine ASD (s.o.) aus und schafft damit Platz. Zusätzlich wird ein fingerdicker Knochenanteil aus dem Schlüsselbeinende herausgefräst, so dass wieder ein breiter Gelenkspalt entsteht und die Knochenenden nicht mehr aneinanderstoßen.

1. Einzwicken der Sehne  2. Akromionhaken im Schema  3. Akromionhaken im Röntgen  4. Abfräsen des Akromionhakens  5. verengter Gelenkspalt bei ACG-Arthrose  6. Arthroskopie, erweiterter Gelenkspalt  7. Kalkschulter im Röntgen  8. Kalkschulter im Ultraschall  9. Arthroskopie, Eröffnen des Kalkdepots
 

Nachbehandlung:

Die Nachbehandlung nach den Dekompressionsoperationen ist relativ einfach. Bei der Operation werden lediglich störende Gewebestrukturen entfernt. Es wird nichts rekonstruiert, was Zeit zum Einheilen benötigen würde. 

Man darf daher nach der Operation frühzeitig mit der Bewegung und der Belastung des operierten Armes beginnen. Zur Vermeidung von Bewegungsschmerzen trägt man für 2-3 Tage nach der Operation eine Schulterschlinge.

Danach kann der Arm soweit bewegt und eingesetzt werden, wie es die Schmerzen zulassen. Eine Arbeitsfähigkeit im Büro sollte nach 2 Wochen gegeben sein. Schwere körperliche Tätigkeiten und Überkopfsport werden ca. 6 Wochen warten müssen.